听经典故事,话考研中医中病即止、穷寇勿追(听精彩故事)

原标题：听经典故事，话考研中医：中病即止、穷寇勿追

听经典故事，话考研中医——中病即止、穷寇勿追

文章摘自《郝万山讲伤寒论》

海南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的，是大承气汤的适应证。然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治5个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了2个，所以他就写了一篇报道，这是20年前。

写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张–批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了。我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂志社后来当然就没有发表这篇文章了。

我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断。这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证、什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了。

可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清楚，怎样分清楚这2个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状，这是阳明腑实证。

有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，在回来路上，胃痛突然发作。这次的发作，他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧。扎针后针留了4个小时，腹痛也没有缓解。这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”。他心想有2天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤？他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤。没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故。这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱；补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可、攻又不行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医。

可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，冲服甘遂末。他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同：大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了；吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，(他想)这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第2天再吃，第3天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了。(他想)这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀、肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。

我们要说的是，大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的。可是大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也。我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了(药)，就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果

吗？所以用这类方子，要中病即止。

思考

问题一：为什么那个外科主任医师认为：痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的呢？

问题二：为什么误用大承气汤的患者病情恶化，甚则引发休克呢？

问题三：大陷胸汤与大承气汤的区别在哪里？

问题四：“胃家实”怎么解释？

问题五：独参汤治疗虚脱的机理是什么？

问题六：为什么使用大陷胸汤中病即止，不可再用？

想要解释清楚以上问题，就必须从方剂配伍的组成与功效去理解大承气汤与大陷胸汤

大承气汤

组成：大黄厚朴枳实芒硝

（大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使）

主治：

1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹通拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

煎法：水煎服，大黄后下，芒硝溶服。（水煎服，大黄后下，芒硝溶服）

使用注意：使用本方时，应以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。（张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品。舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”）

大陷胸汤

组成：大黄（去皮）芒硝甘遂

主治：泻热逐水。水热互结之结胸证。（心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日哺小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力）

煎法：上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。

使用注意：本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。

我们从上面的分析可以回答：

问题一：大承气汤的阳明腑实证是以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据，而那个外科医生仅仅凭主观臆断就认定凡是有胀满，有燥结就应该使用大承气汤，这显然是一叶障目，我们在中医学习中常常发现，一味药的改变就能使治疗效果发生天壤之别。

例如：大承气汤，厚朴倍大黄，先煎枳实，厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞满燥实具备之阳明腑实重症。

小承气汤，药少芒硝，且厚朴用量较大承气汤减四分之三，大黄倍厚朴，枳实也少用2枚，三味同煎，其功轻下，主治痞满实为主之阳明腑实轻证。

调胃承气汤，用大黄、芒硝而不用枳实，厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，所以叫“调胃承气汤”，主治以燥实为主阳明热结证。

问题二：大承气汤重用芒硝、大黄（泄下重药）为治疗里热实证，阳明腑实证的方剂，而消化道穿孔引起的腹膜炎，导致的腹胀，压痛并不是真的阳明腑实证，药性过于峻猛导致病情恶化，消化道出血，最终引起休克。

问题三：大陷胸汤与大承气汤的区别组成，主治，功效都不同，上面已经总结，在此不做赘述。

问题四：

胃家实

《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”

胃家实，指邪热结于阳明、津液受伤所出现的证候。

“胃家”是胃与大小肠的简称。

胃实很好理解，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了，现在胃和肠成为一个实证，邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。

这一条为辨阳明病的提纲。主要症状为壮热、烦渴、大汗出、脉洪大;因邪热与肠中粪便互结，可出现潮热便秘、腹痛拒按等症。

问题五：

独参汤

组成：人参；炮姜

主治：元气虚弱，恶寒发热，或作渴烦躁，痰喘气促；或气虚卒中，不语口噤；或痰涎上涌，手足逆冷；或难产，产后不省，喘息。

元气虚脱、肢冷汗出、脉微细欲绝等症可用独参汤补气，回阳固脱。

问题六：

为什么使用大陷胸汤中病即止，不可再用？

通过以上的分析，相信这一个问题已经不用小编多费口舌了吧，中国有一句古话：穷寇莫追。用在这里是恰到好处。

真题回顾：

1、（单选）患者脐腹疼痛，按之坚硬有块，大便不通，偶可排出少量臭秽稀水，日晡潮热，口舌干燥，脉沉2015-52.

实。治宜选用

a.小承气汤

b.大承气汤

c.增液承气汤

d.新加黄龙汤

2、（单选）患者关格病史数年，突然出现汗多，面色苍白，手足逆冷，舌淡润，脉微。治宜选用 2013-63

a.参附汤

b.生脉散

c.独参汤

d.补中益气汤

3、（单选）厥证属虚者，若见面白气微，汗出而热，舌红，脉微细数。治疗宜用2007-152.

a.四味回阳饮

b.生脉散

c.甘麦大枣汤

d.独参汤

▼

1、b 2、a 3、b

没有答对的同学要回顾课本好好查缺补漏哦！

尤其是第2、3题，自己总结一下。

编辑林雄

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