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2024年 2月 11日 0 Comments

??安宁疗护在我国还不是一个独立的专业学科,人才培养受限。目前,安宁疗护由老年病科、肿瘤科、疼痛科专业的医生在做,如果医生完全从事安宁疗护,自身科室的工作也会受到影响

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《法治周末》记者 高原

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在生命即将走向尽头之时,是不惜代价抢救,还是放弃救治?很多家庭不得不面对这样的艰难抉择。

今年7月,深圳市“生前预嘱”入法,为人们提供了选择另一种捍卫生命尊严的权利,而安宁疗护,则让这种选择变得更加具体和可行。

安宁疗护又称临终关怀,随着我国人口老龄化程度的不断加深及肿瘤患病率逐年上升,安宁疗护作为一种客观需求不断增长。

不过,尽管需求量日益增长,但是我国的安宁疗护还面临着人才短缺、公立医院积极性低等问题。多位受访者表示,目前我国安宁疗护社会接受程度仍然不高,现阶段远未得到满足,亟须由政府牵头推动发展。

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起步阶段

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事实上,在“生命不息,抢救不止”的现代医疗理念以及患者、家属死亡教育缺乏的情况下,安宁疗护在我国发展尚处于起步阶段。

清华大学社会系教授景军提出,我国每100名慢性病患者进入生命末端期的时候,只有极少数人可以得到专业化的安宁疗护。而在我国属于医疗服务系统的安宁疗护网络,每年仅能惠及28万人左右,潜在的需求很大。

“例如,我国每年新增300多万癌症病人,每年还有200多万患者因癌症去世。在大多数情况下,癌症晚期患者死于极度疼痛之中,医疗费用往往耗尽家庭积蓄,借钱支付医药费是常见现象。国内一项关于晚期癌症患者的问卷调查发现,灾难性医疗支出波及90%以上的癌症患者。”景军在今年年初发表的《基于死亡叙事的医疗社会生态分析》的文章中这样表述。

同时,随着我国人口老龄化程度的进一步加深,安宁疗护在我国医疗卫生服务体系中的地位将得以提升。

2017年,原国家卫生计生委办公厅颁布了安宁疗护实践指南(试行)等3个文件,明确了安宁疗护基本标准、管理规范及实践要求。2017年和2019年,又分别启动了第一批和第二批全国安宁疗护试点工作。

2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》,首次从立法的层面明确了安宁疗护工作的重要意义。

今年3月4日,国家卫健委等15部,联合印发的《“十四五”健康老龄化规划》提出,我国安宁疗护中心数量严重不足,存在较大的城乡、区域差距。

其中提到,“十四五”期间,我国将稳步扩大全国安宁疗护试点,支持有条件的省市全面开展安宁疗护工作,完善安宁疗护服务模式,建立安宁疗护服务制度体系,提高老年人和疾病终末期患者的生命质量。

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医院的尴尬

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尽管需求量大,但我国的安宁疗护发展还并不完善。

据了解,目前我国只有门诊或住院等疾病诊疗过程产生的费用才能纳入医保报销,对于安宁疗护相关服务项目的医保配套还不到位。

以北京市首钢医院安宁疗护病房为例,这些病房均为单人间,床位费以前是200元/天,从运营可持续考虑,2021年11月调整为600元/天,其中医保报销额度为50元/天,剩下的都需要患者自费。

这对于患者是笔不小的支出,而对于医院来说,却并不是一笔大的收入。

广东省一位从事医疗投资行业的工作人员向《法治周末》记者介绍,安宁疗护病房很难有较高的收益,许多医院都曾开过安宁疗护病房,但大部分都关门了。

“本质问题在于,安宁疗护病房很难与现行的医疗绩效制度相融合,即使目前业内做得 的医院,也无法做到收支平衡。”他表示。

他表示,目前我国公立医院绩效考核离不开病例组合指数(cmi),终末期患者不做昂贵的检查、不开高价药物,安宁疗护服务以护理为主,cmi值往往偏低。受绩效考核影响,舒缓病区医护人员拿到的工资仅有其他科室的三分之一到一半。

而目前我国安宁疗护基本上是由医疗行业和医疗单位在推广,“医院尤其是大型医院做安宁疗护有两个障碍,一是安宁疗护几乎没有太多的收入,全国做安宁疗护的医院大多是亏损的,这与医院的绩效考核相违背。二是医院要考核死亡率,安宁疗护病区死亡率达不到医院的考核要求,这也是一个障碍。”他说。

医院的处境也证实了上述说法。

北京市海淀医院院长张福春在接受媒体采访时就曾表示,海淀医院确实是赔钱在做安宁疗护。

“一是床位数减少了,安宁疗护病房原来是肿瘤病房,可以收治10至12位患者,变成安宁疗护病房后只有6张病
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床,这是空间所限;二是医务人员的劳务成本。这笔账算下来,海淀医院每年在安宁疗护病房亏损300多万元。”张福春说。

因此,张福春建议在收费上进行试点和突破。

“按照现有的收费模式,护理服务无法收费,可是安宁护理实际上比各级护理的内容和范围都复杂得多,但是它又不属于特级护理,不能按照特级护理的标准收费。另外,还有很多心理支持、心灵关怀的项目都不能收费,因此希望相关政策能在这些方面有所突破。”张福春说。

在今年的北京两会上,北京市政协台盟界委员、北京市海淀医院普外科副主任欧云崧表示,目前我国医保收费项目只覆盖床位、症状控制的操作与药物等部分,并未涵盖多学科合作及人文医疗的服务,同时商业保险也缺乏针对安宁疗护人群精算特殊险种产品。

不过,目前也有地方在探索新模式。

例如,珠海市正在落实安宁疗护医保支付方式改革工作,探索实施安宁疗护按床日付费,发生的符合规定的医疗费用,医疗保险基金按床日付费,结算标准331元/天至432元/天。

大连部分医院已开启按床日付费。大连第四人民医院安宁疗护病房实施按床日付费,对于职工医保参保人,大连医保可报销420元/日,报销后,患者每月大概需付费3000元左右。

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“需要更专业的人”

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除了经济上的尴尬,安宁疗护发展还面临着“缺人”的问题。

《法治周末》记者了解到,安宁疗护在我国还不是一个独立的专业学科,人才培养受限。目前,安宁疗护由老年病科、肿瘤科、疼痛科专业的医生在做,如果医生完全从事安宁疗护,自身科室的工作也会受到影响。

北京癌症防治学会生死学与生死教育专业委员会副主任委员雷爱民曾经表示,受国内医院收费制度和床位周转率的限制,国内许多医院的安宁疗护工作人员大多是跨科室兼职从事安宁疗护工作,在不改变大环境和配套政策的背景下,这些安宁疗护中心的持续运营需依赖医院的资金补贴和医护人员自身对情怀的坚持。

对于这种观点,在11月19日举办的第三届北京协和医院安宁缓和医疗国际研讨会上,中国医科大学附属盛京医院宁养病房主任王玉梅也认同,她在会上介绍,很多安宁疗护的医护人员都是转岗,都是从“小白”开始演练。

但在英国、美国、中国香港等发达国家和地区已有这样的专科,也有相关的专业和学位,培养专业人才。

同时,在上述研讨会上,参会者普遍认为:推动安宁疗护还有一个角色至关重要,那就是志愿者。多位受访者表示,目前国内的安宁疗护还存在巨大缺口,缺少志愿者和义工更多的参与。

以深圳为例,曾经有公益组织发起志愿活动,400名报名者中报名安宁疗护的最多十几个,偶尔还会出现无人报名的情况,组织者曾表示:“很多人一听到癌症晚期患者就吓跑了,怕患者突然死在面前。”

多位受访者表示,目前安宁疗护社会接受程度仍然不高,而社会对安宁疗护需求又很大,现阶段远未得到满足,亟须由政府牵头推动发展。????

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